●　組織名
　　　　　　ふりがな　　
　　　　　　和文　　　　
　　　　　　英文　　　　

●　組織種別
　　　　　　　　　　　　　 　株式会社　　有限会社　　その他法人
　　　　　　　　　　　　　 　任意団体　　ネットワークサ-ビス　　個人

●　代表者名
　　　　　　和文　　　　
　　　　　　英文　　　　

●　ご住所
　　　　　　郵便番号 　−
　　　　　　和文　　　　

●　登記年月日（法人の場合）
　　　　　　　　　　西暦 年月日

●　登記地住所（法人の場合）
　　　　　　和文　　　　

●　希望ドメイン名
　　　　　　サンプル　 http://www.sys-tel.co.jp
　　　　　　第一希望　htto://www.
　　　　　　第二希望　http://www.
　　　　　　第三希望　http://www.

●　担当者名
　　　　　　和文　　　　

●　連絡先電話番号
　　　　　　　　　　　　　

●　連絡先Ｍａｉｌアドレス
　　　　　　　　　　　　　

●　お問い合わせその他
　　　　　　　　　　　　　

上記の内容が正しければ、送信ボタンをクリックしてください。
間違えた場合は、リセットボタンをクリックすると内容が解除されます。